【中医病历模板】在中医临床实践中，病历是记录患者病情、诊断过程及治疗方案的重要文书。一份规范、完整的中医病历不仅有助于医生对病情的全面掌握，也为后续治疗和科研提供依据。以下是对“中医病历模板”的总结与整理，旨在为中医从业者提供参考。
一、中医病历的基本内容
中医病历主要包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 内容说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。 |
| 2 | 就诊时间 | 记录就诊的具体日期和时间。 |
| 3 | 主诉 | 患者主要不适症状及其持续时间。 |
| 4 | 现病史 | 详细描述当前疾病的发病情况、发展过程、诊疗经过及目前状况。 |
| 5 | 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、家族病史等。 |
| 6 | 个人史 | 如生活习惯、饮食习惯、情绪状态、吸烟饮酒史等。 |
| 7 | 婚育史 | 对于女性患者，需记录月经史、生育史等。 |
| 8 | 中医四诊记录 | 包括望、闻、问、切四诊内容，特别是舌象、脉象的详细描述。 |
| 9 | 辨证分析 | 根据四诊信息进行辨证，明确病因、病位、病性及病机。 |
| 10 | 西医诊断（可选） | 若有西医诊断，可作为辅助参考。 |
| 11 | 中医诊断 | 明确中医病名、证型。 |
| 12 | 治则治法 | 根据辨证结果制定的治疗原则和方法。 |
| 13 | 方药处方 | 包括方剂名称、药物组成、剂量、用法及煎服注意事项。 |
| 14 | 针灸或推拿建议 | 若有相关治疗，应记录穴位选择、操作方式等。 |
| 15 | 医嘱与随访 | 后续注意事项、复诊时间及生活调护建议。 |
| 16 | 医师签名 | 签署主治医师或实习医师的姓名及日期。 |
二、中医病历书写要点
1. 真实性：所有信息必须真实、准确，不得虚构或隐瞒。
2. 完整性：内容要齐全，不能遗漏关键信息。
3. 逻辑性：各部分内容之间要有清晰的逻辑关系，便于理解。
4. 规范性：使用标准术语，避免口语化表达。
5. 简洁性：语言简练，重点突出，避免冗长重复。
三、中医病历模板示例（简化版）
| 项目 | 内容示例 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别/年龄 | 男/45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复头晕伴乏力1周，加重2天 |
| 现病史 | 患者1周前无明显诱因出现头晕，伴有乏力、食欲减退，休息后稍缓解，近2天症状加重，影响日常活动。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 久坐办公，饮食不规律，睡眠差，无烟酒史。 |
| 四诊记录 | 舌淡红，苔薄白；脉沉细无力。 |
| 辨证分析 | 脾肾两虚，气血不足。 |
| 中医诊断 | 头晕（脾肾两虚型） |
| 治则治法 | 健脾益肾，补气养血。 |
| 方药处方 | 归脾汤加减：党参10g，白术10g，黄芪15g，当归10g，茯苓15g，远志6g，酸枣仁10g，炙甘草6g。每日一剂，水煎服。 |
| 针灸建议 | 取穴：足三里、三阴交、百会、风池。每日一次，留针20分钟。 |
| 医嘱 | 注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，定期复诊。 |
| 医师签名 | 李医生 |
四、结语
中医病历不仅是医疗行为的记录，更是中医理论与临床实践相结合的体现。通过规范的病历书写，能够提升诊疗质量，促进中医传承与发展。希望本文对广大中医工作者在病历书写方面有所帮助。
